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、实验室概况（本栏须以中英文填写）
名称： Name of laboratory：
地址： Address:
电话（Tel）：传真（Fax）：邮政编码（Postcode）：
网址（Website）：电子信箱（E-mail）：
负责人：职务：电话（Tel）： Person in charge： Position：传真（Fax）：
联系人：职务：电话/手机（Tel）： Contact： Position：传真（Fax）：
实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）： Name of parent organization(Not applicable if the laboratory is a legal entity)：
法定代表人：职务：电话（Tel）： Legal Representative： Position：传真（Fax）：
组织机构代码	（8位）— （1位）
医疗机构执业许可证号	（18位）
二、申请类型及证书状况
□ 初次 □ 复评审（原证书号：有效截止日：） □ 扩大认可范围（原证书号：有效截止日：）

三、实验室基本信息

实验室设施特点：

□固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动 □其他（请描述）

实验室参加能力验证计划情况：

最近1年内参加能力验证计划共项次，参加实验室间比对共项次。

实验室人员及设施：

实验室始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检验人员名。主要仪器设备台（套），占地面积平方米，其中试验场地平方米。

实验室技术能力：

实验室申请的检验能力范围：

检验的样品类型类；检验项目/参数项

实验室推荐的授权签字候选人：（名）

实验室对委托检验的说明（若有填写）：

四、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容)

附表1-1/1-2：实验室申请认可的检验能力范围（中文/英文）共页

附表2：实验室人员一览表共页

附表3：实验室需检定/校准的仪器设备一览表共页

附表4：实验室参加能力验证/实验室间比对情况一览表共页

附表5-1：申请的授权签字人一览表共页

附表5-2: 授权签字候选人申请表共页

附表6：实验室自我核查表共页

小计本页

五、随本申请书提交的文件资料

1. 实验室或其所在机构的执业许可证及执业范围

2. 实验室现行有效的质量手册和程序文件

3. 实验室平面图、质量体系组织机构框图、检验申请单、检验报告、患者准备/样本采集手册、所提供检验项目/生物参考区间/危机值和报告时间一览表、所提供检验项目/参数的量值溯源性一览表

4. 检测系统/方法的分析性能验证报告（适用时，至少对制造商等提供的检测系统/方法的准确度、精密度和可报告范围进行验证，还可能包括灵敏度、特异性等。）

5. 检测系统/方法的日常质量控制方案（包括校准、校准验证、内部质控、外部质控、试剂要求、仪器维护等，至少应遵循制造商的建议。）

6. 生物参考区间/危机值的评审报告（至少说明来源、适用人群。）

7．实验室风险评估报告（包括可能的生物、化学、放射等危险因素的来源、暴露途径、剂量、危害和实验室采取的预防及控制措施等，参照ISO15190和CNAS-CL05的要求；只要适用，应制定文件并执行。）

8．实验室其他相关报告(包括对所提供检验服务的合同评审报告、不同岗位的人员培训与能力评估报告、内部审核报告、管理评审报告等。)

9. 实验室简介，包括约5分钟的视频资料（至少包括实验室、检验前程序、检验程序和检验后程序的简介。）

10．其他资料： □有（若有请填写）； □无

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